طلب تسجيل عيادة خاصة طبقا للقانون رقم ٥١ لعام ١٩٨١- وتعديلاته فى القانون ١٥٣ لعام ٢٠٠٤

السيد الدكتور / رئيس النقابة الفرعية بمحافظة    …………………………

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

نرجو التكرم بأرسال طلبى هذا لتسجيل عيادة خاصة بإسمى إلى النقابة العامة للأطباء وإستصدار شهادة منها بتسجيل العيادة بسجلاتها طبقا للقانون.

ولسيادتكم البيانات المطلوبة: –    

رقم التسجيل :                                                   تاريخ التسجيل:       /       /

اسم الطبيب صاحب العيادة الخاصة رباعى:

رقم قيد بالنقابة:

رقم ترخيصه بمزاوله المهنه وتاريخة:

اسم صاحب العقار الذى به العيادة:

تخصص الطبيب:                           رقم القيد بجدول الإخصائيين بالنقابه :

عنوان العيادة :                              رقم المنزل:                                    شارع:

رقم بريدى :                                    قسم /مزكز:                                     محافظة:

عنوان السكن رقم المنزل:                  شارع :

رقم بريدى:                                     قسم /مزكز:                                     محافظة:

تليفونات العيادة:                                  المنزل :                                      العمل:                     محمول :

التخصص بعد البكالوريوس:

الدرجة                     التخصص                   السنه                        الجامعة                             الدولة

عدد الأسرة بالعيادة (إن وجدت)…………….

العمل الأصلى :جهه العمل : حكومة     قطاع عام        قوات مسلحة               قطاع خاص              طبيب حر

إسم جهه العمل :                                      التبعية: محافظة :

إسم جهه العمل:                                        رقم:               شارع :

الرقم البريدى:                                          قسم /مزكز:       محافظة:

الوظيفة التى يشغلها:

رقم الترخيص فى مديرية الصحة:                     تاريخ الترخيص:

اتعهد بأن جميع الأوراق المقدمة لتسجيل عيادتى الخاصة بالنقابه سليمة وعلى مسئوليتى الشخصية.      

تحريرا فى:        /      /                            إمضاء مقدم الطلدب………………

تم سداد الرسم المقرر لخزينة النقابة الفرعية بالإيصال رقم:

بتاريخ           /     /               أمين صندوق النقابة الفرعية:

ملاحظات :1- يلصق طوابع تمغه مهن طبية فئه عشرون قرشا.

٢ – يحرر من أصل وصورة – ويرسل الأصل إلى النقابه العامه وتحفظ الصورة بالنقابه الفرعيه.