طلب إلغاء تسجيل عيادة

السيد الدكتور / رئيس لجنة المنشات الطبية

تحية طيبة وبعد …

أرجو من سيادتكم إلغاء تسجيل عيادتى الخاصة / المشتركةالكائنة بالعنوان : …………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

والتى سبق تسجيلها بالنقابة تحت رقم:  ……………………………………………………  بتاريخ     /       /

وسبب الإلغاء……………………………………………………………………………………………………………..

وتفضلوا بقبول فائق الاحترام ،،،

مقدمه لسيادتكم

د / ………………………………..

رقم القيد / ………………………….

تليفون / …………………………..

تحريرا فى :             /       /  200